간이대지급금 지급청구서

언제 쓰나요?

회사가 도산하지 않았더라도, 확정판결·지급명령 같은 판결등을 받았거나 노동청에서 체불 임금등·사업주 확인서를 받았다면 이 서식으로 청구해요. 회생·파산 등 도산을 이유로 하는 도산대지급금은 별지 제3호서식이라는 다른 서식을 써요. 청구 기한이 짧으니 확인서나 판결등을 받으면 바로 준비해요.

어떤 순서로 내나요?

1. 판결등의 정본·사본(확정증명원 포함)이나 대지급금 청구용으로 받은 체불 임금등·사업주 확인서를 준비해요.
2. 청구 구분, 체불 금액, 이미 받은 금액, 받을 대지급금, 입금 계좌를 적어요.
3. 근로복지공단 관할 지역본부나 지사에 청구서와 서류를 내요.
4. 공단이 결재하면 적어 낸 예금계좌로 대지급금이 들어와요.

칸마다 무엇을 쓰나요?

1. 청구인 성명 · 주민등록번호 · 주소·연락처청구하는 내 정보를 적어요.
2. ① 근무기간임금등을 체불한 사업주에게 고용되어 일한 기간을 적어요.
3. ② 청구 구분두 줄에서 하나씩 골라요. 윗줄은 퇴직자 대지급금 또는 재직자 대지급금, 아랫줄은 판결등에 따른 청구 또는 확인서에 따른 청구예요.
4. ③ 지급받지 못한 임금등의 총 확정금액판결등으로 청구하면 판결등에서 확정된 금액을, 확인서로 청구하면 확인서에서 인정된 금액을 적어요.
5. ④ 청구일까지 받은 금액 · 앞으로 받을 퇴직연금·보험금 여부확정금액 가운데 청구서를 내는 날까지 사업주나 퇴직연금사업자 등에게서 받은 금액을 적어요. 앞으로 받을 퇴직연금이나 외국인 근로자 출국만기보험 등이 있는지도 예·아니오로 표시해요.
6. ⑤ 청구일 현재까지 지급받지 못한 임금등의 금액가에는 최종 3개월분 임금·휴업수당·출산전후휴가기간 중 급여를 적어요. 재직자는 진정(소송) 제기일 기준 맨 나중 체불일부터 거슬러 3개월분이에요. 나에는 퇴직자만 최종 3년간의 퇴직급여등을 적어요.
7. ⑥ 지급받아야 할 대지급금⑤의 가와 나를 더한 금액을 적어요. 이 금액이 고용노동부장관이 고시한 상한액을 초과하면 상한액까지만 지급돼요.
8. ⑦ 지급 결정 시 통지 방법문자메시지와 우편 중 골라요. 일부만 지급하거나 지급하지 않을 때는 우편으로 알려요.
9. ⑧ 입금의뢰내 명의 예금계좌를 적어요. 압류방지 전용계좌로 받으려면 은행에서 대지급금수급계좌를 먼저 만든 뒤 그 계좌를 적어요.
10. ⑨ 대상사업주일하고 임금등을 받지 못한 사업장의 이름, 대표자, 소재지를 적어요.
11. 청구일 · 청구인 서명 · 대리인 서명날짜를 적고 서명해요. 대리인이 있으면 대리인도 서명해요.
12. 자료제공 요청 동의공단이 대한법률구조공단, 퇴직연금사업자 등에게서 관련 자료를 받는 데 동의하는 서명이에요. 동의하지 않으면 내가 직접 자료를 내야 해요.

같이 낼 서류는?

• 판결등에 따른 청구: 판결, 명령, 조정 또는 결정 등의 정본 또는 사본
• 판결등에 따른 청구: 종국판결, 소송상 화해, 조정을 갈음하는 결정이면 그 확정증명원 정본 또는 사본
• 판결등에 따른 청구: 서식에는 체불 임금등·사업주 확인서 원본 또는 사본도 적혀 있어요(받은 경우). 시행규칙이 정한 서류는 판결등 정본·사본과 확정증명원이에요.
• 확인서에 따른 청구: 대지급금 청구 용도로 발급받은 체불 임금등·사업주 확인서 원본 또는 사본

주의할 점

• 확인서로 청구하면 확인서가 처음 발급된 날부터 6개월 이내, 판결등으로 청구하면 판결등을 받은 날부터 1년 이내에 내야 해요.
• 확인서로 청구하려면 확인서 발급신청서의 사용용도에서 '대지급금 청구용'을 골라 받은 확인서여야 해요.
• 재직자 대지급금은 한 사업에서 일하는 동안 1회만 지급돼요.
• ⑥ 금액이 고시된 상한액을 초과하면 상한액까지만 지급돼요.
• 거짓이나 부정한 방법으로 받으면 환수되고, 받은 금액의 5배 이하를 추가로 징수할 수 있으며 형사처벌을 받을 수 있어요.
• 공단이 사업주를 상대로 민사소송 등을 낼 수 있고, 내가 주장한 체불액이 그 소송에서 인정되지 않으면 대지급금 전부나 일부를 환수할 수도 있어요.

자주 묻는 질문